WNIOSEK O OTWARCIE KONTA UŻYTKOWNIKA W SERWISIE HolterHELP

Dane Użytkownika (dane do umowy)

Oświadczam, że poniższe dane są zgodne z aktualnymi informacjami odpowiadającymi odpisowi aktualnemu z rejestru przedsiębiorców, pobranymi na podstawie art. 4 ust. 4aa ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub odpisem klienta z CEIDG.

Adres do wysyłki Urządzeń

(miejsce świadczenia usług)

Osoba do kontaktu

Dane Akceptanta, osoby uprawnionej do reprezentacji

(Osoba zawierająca umowę w imieniu Użytkownika przez akceptację Regulaminu)

Czy Akceptant jest uprawniony do jednoosobowej reprezentacji?


Utwórz kod PIN Akceptanta (4 cyfry)

(Kod PIN służy do zatwierdzania danych Użytkownika oraz innych zmian w Serwsie)


Zamawiam urządzenie wraz z Zestawem Startowym

Wybierz urządzenie, które chcesz posiadać na stanie w placówce